CHOLANGIOCARCINOMA

Bác sĩ: Nguyễn Văn Tiến Đức

-----------------------------------------------------

I. Đại cương:

• UTĐM chiếm tỉ lệ 0,5-1 % của tất cả các loại ung thư

• Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi từ 60-70

• Tỉ lệ nam nữ 1:1

• Ung thư đường mật nguyên phát có nguồn gốc từ lớp thượng bì của ống mật

• Nó có thể xuất phát từ các tiểu mật quản cho đến ống mật ngoài gan

II. Phân loại:

• Ung thư đường mật ngoại vi: xuất phát từ tiểu mật quản trong các tiểu thùy gan

• Ung thư đường mật ở rốn gan:xuất phát từ các nhánh mật chính( gọi là U KLATSKIN)

• Ung thư đường mật ngoài gan:xuất phát từ ống gan chung và ống mật chủ

Classification of cholangiocarcinoma

III. Nguyên nhân:

Nguyên nhân của ung thư ống mật không xác định được nhưng nó chủ yếu xảy ra với những người có dị tật bẩm sinh về ống mật như u nang ống mật chủ. Ở Châu Phi và Châu Á, nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do nhiễm một loại ký sinh trùng sán gan. Ung thư ống mật, giống như các dạng ung thư khác, không lây nhiễm và không truyền từ người này qua người khác.

IV. Lâm sàng:

• Đau bụng vùng hạ sườn P

• Suy nhược

• Đôi khi sờ thấy khối vùng gan

• Không có biểu hiện vàng da(UTĐM ngoại vi)

• Biểu hiện vàng da với mức độ tăng dần(UTĐM ở rốn gan và ngoài gan)

• Bilirubin trong giới hạn bình thường (UTĐM ngoại vi)

• Bilirubin tăng cao(UTĐM ở rốn gan và ngoài gan)

• Common symptoms of cholangiocarcinoma

Nếu như ung thư phát triển trong ống mật, nó có thể làm nghẽn dòng chảy của mật từ gan vào ruột. Điều này khiến cho mật bị chảy ngược vào trong máu và các mô của cơ thể, da và lòng trắng của mắt bị chuyển sang màu vàng (chứng vàng da). Nước tiểu có màu vàng sậm và đi phân lợt. Da hay bị ngứa. Các triệu chứng hơi khó chịu trong bụng, ăn kém ngon, nhiệt độ cao và giảm cân cũng có thể xảy ra.

V. Các giai đoạn:

• Giai đoạn 1A Ung thư nằm trong ống mật.

• Giai đoạn 1B Ung thư đã di căn qua thành ống mật nhưng chưa chạy vào trong các hạch bạch huyết hoặc các cơ quan khác.  

• Giai đoạn 2A Ung thư đã di căn vào gan, tụy, túi mật hoặc vào gần các mạch máu nhưng chưa phải là các hạch bạch huyết.

• Giai đoạn 2B Ung thư đã di căn vào trong các hạch bạch huyết.

• Giai đoạn 3 Ung thư đang ảnh hưởng tới các mạch máu chủ làm nhiệm vụ lưu thông máu tới gan hoặc nó đã di căn vào ruột non hoặc ruột già, dạ dày hoặc thành bụng. Các hạch bạch huyết trong bụng cũng có thể bị ảnh hưởng  

• Giai đoạn 4 Ung thư đã di căn vào những khu vực xa hơn như là phổi

VI. Phương pháp chẩn đoán:

• Siêu âm

• CLVT

• Chụp đường mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP)

• Chụp mật qua da (PTC)

• CHT (MRCP) (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography )

• Chụp mạch

• Siêu âm qua nội soi

• Corresponding ultrasound image.

A, B: ERCP technique; 

A: endoscopic injection of contrast medium into biliary ducts; 

B: cholangiogram (ERCP image) of a normal biliary tree

VII. Ung thư đường mật ngoại vi:

• Thường là khối đơn độc

• Giới hạn không đều

• Gặp ở Thùy P > T

• Không có tính chất xâm lấn gây thuyên tắc mm kế cận

• Giản đường mật quanh khối U(đường mật phía thượng lưu)

• KT<5cm hồi âm giảm.KT > 5cm hồi âm đồng hay tăng âm hơn so với nhu mô gan

• Ít tăng sinh mạch trên doppler

• Chẩn đoán gián biệt với KGNP

A, Extrahepatic tumor; B, intrahepatic tumor resulting in biliary duct dilation

A: Cholangiocarcinoma within a cirrhotic liver

B: cross-section of tumor

C: histological imaging showing tumor cells surrounding

CHOLANGIOCARCINOMA OF THE LIVER

Cholangiocarcinoma: Non enhanced, arterial, portal venous and equilibrium phase

Cholangiocarcinoma with relative hyperdense scar tissue in the equilibrium phase (arrow)

Small cholangiocarcinoma not visible in portal venous phase (left), but seen as relative hyperdense lesion in the delayed phase (right)

VIII. Ung thư đường mật tại rốn gan:

• Định vị ở giữa ống gan P và T

• Giãn đừơng mật thượng lưu đặt trưng(đường mật giãn đến vị trí hợp dòng thì đột ngột giảm kích thước, biến mất do có sự hiện diện của khối u

• Các dạng hình thái: dạng nốt, dạng thâm nhiễm, dạng nhú

• Biểu hiện khác: teo gan 25% trường hợp

• Hilar cholangiocarcinoma

Hình đại thể UTĐM tại rốn gan

Computed tomography (CT) image showing cholangiocarcinoma in the hilum of the liver

Comparison of radiographic images showing cholangiocarcinoma

Brush biopsy of a cholangiocarcinoma

• A: Cholangiogram

• B: Corresponding illustration showing the brush catheter

MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography ) demonstrating a hilar cholangiocarcinoma. There is a stricture and obstruction at the hilum with intrahepatic biliary dilatation.

The Axial T1 Fat Saturation Post Contrast image shows dilated bilateral intrahepatic bile ducts with a central enhancing obstructing mass consistent with central cholangiocarcinoma

The Standard MRCP image shows a signal void at the confluence of the main hepatic ducts and dilated bilateral intrahepatic bile ducts. This image does not show nearly as much detail

This image show a signal void at the confluence of the main hepatic ducts and dilated bilateral intrahepatic bile ducts.  A percutaneous right biliary drainage catheter

A resection of a cholangiocarcinoma from the liver. The red ties signify the arteries and the blue ties veins

A, B, ERCP technique; A, endoscopic injection of contrast medium into biliary ducts; B, cholangiogram (ERCP image) of a normal biliary tree

ERCP technique; A, endoscopic injection of contrast medium into biliary ducts with Klatskin’s tumor; B, cholangiogram showing the tumor

Technique of transhepatic percutaneous cholangiography; B, corresponding percutaneous cholangiograph (after catheter is introduced).

IX.Ung thư đường mật ngoài gan

• Xuất phát từ OGC đến OMC

• Túi mật căng lớn

• Dễ nhầm với sỏi không cản quang đường mật

• UTĐM phát triển ở bóng valter khó phân biệt với u đầu tụy, u nhú bóng valter

A, Liver flukes; B, micrograph of liver fluke eggs in the liver (reused with permission Sun et al., Ann. Clin. Lab. Sci., 1984)

(MRCP) showing a cholangiocarcinoma in the distal common bile duct (arrow). The proximal common bile duct is dilated but the pancreatic duct is normal

CT sagital image demonstrates dilated gall bladder (B), dilated common bile duct (C), and dilated intrahepatic ducts (D). Courvoisier described the same findings in patients with pancreatic cancer.

X.Các biện pháp chữa trị:

• Phẩu thuật

• Phương pháp phẫu thuật đặt đường thông mật (Đặt ống thông stent)

• Xạ trị

• Hoá trị

Đặt ống thông stent:

• Có thể giúp giảm tình trạng vàng da mà không cần phẫu thuật bằng cách sử dụng thủ thuật ERCP

• Phương pháp ERCP là cách đưa một ống gọi là stent có kích cỡ 5-10cm vào trong ống mật. Stent dày cỡ một ruột bút bi, nó giúp thông ống mật và cho phép mật chảy bình thường

• Với hình ảnh trên phim chụp Xquang, bác sĩ sẽ có thể nhìn thấy vị trí bị hẹp trong ống mật. Những chỗ này có thế kéo giãn sử dụng các panhxơ (những quả bóng nhỏ có thể bơm phồng) và ống stent sẽ được đưa vào thông qua nội soi để cho phép mật lưu thông

• Ống này sẽ được thay thế 3-4 tháng một lần để ngăn ngừa tình trạng bị nghẽn

Tài liệu tham khảo 

• Siêu âm bụng tổng quát - Nguyễn Phước Bảo Quân

• Bài giảng siêu âm bệnh lý đường mật - Nguyễn Thị Cẩm Vân

• "The Impact of MRCP on ERCP" – Review

• Catalog of Clinical Images - The Regents of the University of California.

• Oliver JH, Baron RL: State of the art, helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: Technique, indications, interpretation, and pitfalls. Radiology 1996

• Brancatelli G., Baron RL, Peterson MS, Marsh W. Helical CT screening for HCC in patients with Cirrhosis: Frequency and causes of False - Positive interpretation